院感自查存在问题及整改措施9篇

院感自查存在问题及整改措施9篇院感自查存在问题及整改措施　教育资料教育资料二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：　1、、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委下面是小编为大家整理的院感自查存在问题及整改措施9篇,供大家参考。

篇一：院感自查存在问题及整改措施

　1、 、 专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

　2、 、 医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

　3、 、 没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

　4、 、 开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

　5、 、 医务人员手卫生知晓率、执行率低。

　6、 、 个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

　7、 、 医院未开展多重耐药菌监测。

　8、 、 有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

　9、 、 污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

　10、 、 医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

　整改措施：

　1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议 2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

　教育资料 教育资料 中）。在新医院组建微生物室。

　4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　8、院感科加强检查。

　9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　院感科

　 2014 年 9 月 26 日

篇二：院感自查存在问题及整改措施

　日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.1．14

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.2．18

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.3．20

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.4．18

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.5．20

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.6．25

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.7．25

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录 日期 科室 存在问题 整改措施 得分 2022.8.25

　 手术室

　接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。

　 严格执行消毒隔离制度，做好 物品消毒。

　96

　住院部

　1.无会议记录。

　2.未戴帽子进行操作。

　1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　95

　门诊室 1.未戴口罩进行操作。

　2.治疗车不清洁 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 院感染。2.加强医护人员的职业防 护。

　94

　输液大厅

　1.未戴口罩进行操作。

　2.物品柜不清洁。

　1.做好科室管理，保持操作间清洁。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　96

　治疗室 1.未记录业务学习。

　2. .紫外线灯不清洁。

　3.治疗仪器不清洁 1..加强人员管理，规范各种记录，责任到个人。

　2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘

　94

　B 超室

　医疗废物有混放。

　严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物放置。

　95

　 放射科

　1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。

　1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　94

　 检验科

　1.未执行一人一带。

　2.含氯消毒液未监测登记。

　1. 严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　96

　 医院感染管理工作质量检查记录

　日期 科室 存在问题 整改措施

　2022.2.17

　手术室

　医疗废物未分类放置。

　 严格执行医疗废物管理办法，规范医疗废物毁形，放置等处理。

　 供应室 传染性物品未执行先消毒后清洗。

　规范医疗清洗清洗及各种消毒管理，防止医院感染。

　检验科 1.未执行一人一带。2.一次性用品未分类放置。3.物品摆放乱。

　1.做好科室管理，保持科室清洁。2. 严格执行消毒隔离制度，做到一人一带一针一用一消毒。3. 严格执行一次性用品管理制度，一次性物品折除外包装分类放置。

　急诊科 1.未记录感控知识培训。2.未执行每操作一人均手消。3.戊二醛未监测。

　1.加强院感管理，加大督查力度。2.规 范各种记录，责人落实到个人。3. 严格执行消毒隔离制度，做到一人一带一针一用一消毒。4.

　妇产科 1.无菌物品未执行左放右取。

　2.紫外线灯管未监测。

　1.加强消毒灭菌效果监测，保证医疗安全。2. 加强无菌观念培训，严格执行 无菌操作规程。

　针灸科 治疗车手消液未注明开启时间。

　加强无菌观念培训，严格执行无菌 操作规程。

　内儿科 1.未戴口罩进入治疗室。

　2.输液未执行一人一带。

　1.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。2. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　外

　科 换药未戴帽子。

　加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。

　骨伤科 1.安尔碘未注明开启时间。2.未执行一床一毛巾湿扫。

　3.紫外线消毒未记录。

　1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.

　严格执行消毒隔离制度，做到一人一带一针一用一消毒。3 .加强消毒液管理，做好消毒液监测。

　 医院感染管理工作质量检查结果

　 日期 科室 成绩 存在问题 整改措施 2022.3.20

　手术室

　94 1.未记录感控培训。2.未换鞋子进入无菌间。3.未执行一人一带。

　1.规范各种记录，责人落实到个人 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程，防止医院感染。3. 严格执行消 毒隔离制度，防止交叉感染。

　 供应室

　93 1.下送下收车不清洁。2.一次性无菌物品未去除外...

篇三：院感自查存在问题及整改措施

　11 月 1 日 至 7 日 ， 按照市卫生局的统一要求， 对照《2013年荆州市医院感染管理评分细则》 对我院医院感染管理工作， 特别是对重点科室及重点环节进行了 认真自 查， 具体情况如下：

　一、 好的方面 根据医院感染管理要求， 我院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科， 并配备专职医院感染管理人员 一人。

　结合医院实际制定了 医院感染管理相关规章制度及应急预案， 有年度计划及工作总结， 有月 质量检查及季度质检小结及持续改进整改措施。

　开展了 医院感染监测并有改进措施。

　按要求制定了 培训计划，开展了 全员 培训并有培训总结。

　有职业暴露防护用品， 医务人员基本能正确使用， 有职业暴露后的处理及报告流程。

　手术室器械能按求清洗、 包装、 灭菌。

　一次性使用物品按要求存放， 证照齐全， 使用后能按要求处理。

　医疗废物能分类收集， 密闭转运， 包装物及容器符合国家规定， 外标识清楚， 锐器放入锐器盒。

　暂时存放时间未超过 48 小时， 交接登记内容完整， 登记资料齐全。

　二、 存在的不足 由于多种原因， 我院供应室及胃镜室布局不合理。

　供应室未按要求开展每日 运行前空载的 BD 试验及每周生物监测， 植入性手术器械未开展生物监测。

　手术室无非手触式水龙头开关。

　对多

　 重耐药菌感染监测没能按要求开展。

　院感病例监测不严。

　每次质检、 监测都有问题反馈及改进措施， 但整改效果不尽如人意。

　三、 整改措施 针对医院感染管理自 查存在的问题， 我院于 11 月 7 日 召开了 医院感染管理委员 会， 认真梳理了 自 查中存在的问题， 院长对各科室院感责任人提出了 限期整改要求， 整改措施如下：

　1、 各科室要进一步加强手卫生， 掌握洗手的步骤及指征，提高洗手的依从性， 确保手消毒液及干手纸巾的常规使用。

　2、 锐器盒一定要一次性使用， 尽可能减少职业暴露。

　3、 无菌罐内的棉球、 敷料一经开封， 使用时间不能超过 24小时， 外科换药室、 门诊妇放科一定要每日 消毒灭菌。

　4、 各项培训要学以致用， 让培训工伤真正落到实处， 不用学用分开。

　5、 各科医生要加强对院感病例的早发现、 早处理、 早报告，减少医院感染病例的暴发。

　6、 各种感染症要尽可能做病原学检查， 早期发现多重耐药菌感染， 并做好隔离控制工作。

　7、 要求供应室从明天开始每日 做空载 BD 试验。

　8、 蒸气灭菌锅的生物监测及植入性器械的生物监测问题院部尽可能想办法协调。

　9、 手术室的水龙头要求后勤科根据现有布局尽量换成非手触式。

　 对于近期无法整改的问题如科室布局院部也纳入了 议事日程， 争取早日 得到有效解决。

　在以后的工作中， 作为医院感染专职人员一定进一步加强监管力度， 克服工作中存在的困难， 使医院感染管理工作制度化、常态化， 规范化， 各项工作落到实处， 真正达到医院感染管理质量的持续改进。

篇四：院感自查存在问题及整改措施

　院感存在问题整改措施 3 3 篇

　院感科，其全称应该是“医院感染管理科”。顾名思义，主要的工作就是对医院感染进行有效的预防与控制。第一文档网精心为大家整理了，希望对你有帮助。院感自查常见问题整改措施 院感存在问题整改措施 1 一、规范无菌物品的消毒

　 1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量;

　 2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合规定要求;

　 3、取消浸泡设备，如果需要浸泡灭菌(设备少且不耐高温)，则需要 2 个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌;

　 二、加强重点部门的管理

　 1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行

　 2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素开展排摸

　 3、切实加强耐药菌的检测，防止和操纵耐药菌的扩散。

　 三、加强职业防护

　 1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、鞋子、防护眼镜、防护面罩等;

　2、深化注重医护人员上下班期内务必采用规范防范措施。

　 四、加强职业暴露的管理

　 1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训

　 2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露的状况采取相应的解决对策。

　 五、加强环境卫生及污水污物的管理

　 1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在医疗废物上标上“五防”标志(老鼠、苍蝇、蟑螂、防漏、雨水清洗)。

　 2、避免医疗废物泄露。

　 3、提升废水余氯的检测。

　 院感自查常见问题整改措施 院感存在问题整改措施 2通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键。

　 医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中

　不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

　 1 基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　 1.1 医院感染管理意识淡薄

　 基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准

　确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　 其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　 1.2 医院感染监控不足

　 首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼

　统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　 其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样， 虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

　 最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。

　 1.3 医院感染管理人才缺乏

　 基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然

　导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训，指导其进行正确防护。部分医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播大部分由外源性感染所致，极易造成医院感染。

　 2 基层医疗机构医院感染管理的整改措施

　 2.1 强化医院感染意识，重视医院感染管理工作

　 首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理[3]。

　 其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度[4]。应成立医院感染管理的专门管理机构――医院感染管理科，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理人员[5]。健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。

　 第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识。医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。同

　时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展[6]。

　 第四，严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源性感染的发生[7]。

　 2.2 完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范化

　 首先，建立监控网络。各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明确职责，督促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测。制定了各级工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人。采用自我检测、逐级检测、反馈检测三级质量检测方法。

　 其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的要求，定期或随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。

　最后，作好重点监测，避免医院感染暴发。先要监测好重点部门:如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等。以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴发。还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。

　 2.3 培养或引进人才，提高人员素质

　 医院感染管理对于专业人才的素质要求很高，因此基层医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训，特别是要进一步强化医院感染专(兼)职人员的专业培训[8]。

　 专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育。对现有医院感染专业人员可按照统一的教材与计划，采取短期培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或续岗。同时应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人才充实这支队伍。

　 3 结语

　 近年来医院感染问题已经引起社会的关注。而基层医疗

　机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人的住院时间;增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成了卫生资源的浪费;给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证。基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。

　 院感自查常见问题整改措施 院感存在问题整改措施 3一：医院感染管理监控小组自查记录表 怎么写 50 分

　 首先要制定的标准，医院感染控制评估，细化，量化指标，按章评估;不足之处接受限期整改，整改后评估，整改，验收与支付绩效奖金。

　 二：去医院检查感觉身体也没有什么问题，可是最近身体老是不对劲

　 楼主，你这 种状 态 应 该 就 是 亚 健 康 的 状 态 ， 因 为 处 于亚健康 状态 的 人， 虽然没有 明确 的疾 病， 但 却 出现 精 神 活 力 、适 应 能 力和反 应能力 的下 降 ， 如果 这 种 状 态 不 能 得 到 及 时 的 纠正， 非 常容 易引起心 身疾病 。

　至于怎么 调理身 体 ，可以尝试 一 下上 品 上参 。

　 三：思想认识反思自查问题及原因是否认清当前安全生产形势，具有强烈的紧迫感和责任感

　当前形势严峻，一次次的安全事故向我们每一名铁路职工搞响了安全警钟。对当前的安全形势有了较清醒的认识，同时也对自己的安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为存在的问题，我认为自己还存在以下问题：

　 1、在思想认识上还存差距。安全意识薄弱，主动参加安全教育积极性不高，对事关安全的问题不名敏感。没能从安全生产的每一个工作地点，每一项工作任务，做到全方位的执行。

　 2、对规章制度以及相关安全知识还不能完全掌握。对各种规章制度，相关安全知识学习比较少，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

　 3、日常安全不规范。在日常工作中，自己不能完全按照规章制度执行，从而产生了许多安全隐患。

　针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

　 1、进一步提高安全意识。安全稳定事关公司办公秩序正常进行，公司经营效益增长，公司改革发展的大局，事关每名职工的切身利益。所以安全意识树立不牢，必然会给单位的安全生产造成隐患。在今后在工作中，我要认真按照各项规章制度严格要求，绝不违章，从思想上真正认识到安全的重要性，提高安全意识。

　2、进一步加强理论学习。我在今后的工作中要严格要求自己，加强安全规章、法律法规的学习，提高自身业务素质，为单位安全生产的稳定有序做努力。

　 3、进一步落实安全责任。要时刻牢记“安全第一”的责任意识，做好本岗位的职责，敬业爱岗，尽职尽责。让同事、领导真正方心。总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为路局、为单位做出新的贡献。

　 四：总感觉身体出现什么问题，身上不舒服，想去医院检查

　 应该检查确诊，估计 2-3000 元就可以了。

　 五：如何做好医院感染管理工作

　 1、按照卫生部《医院感染管理办法》继续教育、培训要求，每年院感办必须组织院感专业知识培训;

　 2、为了更好的完成院感质量控制，增加感控人员，所有参加感控的主任和护士长都是要多方兼顾各项工...

篇五：院感自查存在问题及整改措施

　存在问题 原因分析 整改措施 医疗废弃物交接无记录（病房人员、运送人员）

　1、 医疗废弃物交接不规范； 2、 工作人员责任心差 1、 严格医疗废弃物交接程序并及时签字 2、 增强工作责任心 紫外线监测记录不完整 1、 紫外线消毒监测记录不规范； 2、 更换紫外线灯管不及时 1、 规范记录方法并及时记录 2、 更换紫外线灯管并记录监测强度 医疗废弃物混放/分类不清 1、 个别医护人员医疗废弃物分类概念不清； 2、 个别人员图方便，随意放 1、 全科人员强化医疗废弃物分类的学习 2、 按要求将医疗废弃物分类放置落实到实处 业务学习未按计划执行/未掌握 1、 病人多，工作忙，忘了学习 2、 对业务学习重视不够、流于形式 1、 加强对业务学习重要性的认识， 2、 制定可行的学习计划已达到良好的学习效果 消毒液监测记录不全（酒精等）

　对监测记录重视不够、工作懈怠 要求各班尽到工作职责，及时记录监测结果 微生物学监测结果粘贴不及时 对监测结果及时粘贴重视不够、工作懈怠 要求各班尽到工作职责，及时粘贴监测结果 无菌物品过期 无菌观念差，工作懈怠，责任心差 加强无菌观念，增强责任心。每日检查无菌物品灭菌日期，对过期物品及时进行灭菌处理。

　环境卫生差/地面、台面杂乱 责任心差、工作懈怠，未及时清理。

　增强责任心、及时清理。

　空气消毒机清理不及时 院内感染重视不够、责任分工不清 指定责任人、对空气消毒机进行定期清理 安尔碘无开启时间 无菌观念差，对消毒液使用不规范 规范使用消毒液，注明开启时间 微生物学监测无菌物品超标 采样方法不规范：未烧瓶口、放置时间过长 规范采样方法、及时送检（重新采样后监测结果合格）

　感染性废物收集袋无标识/包装方法不正确 收集方法不规范、随意性强 规范收集方法：及时收集、包装严实、标识清楚、严格交接 换药室无菌镊子更换不及时超过 4 小时 无菌观念差 加强无菌观念，严格执行无菌物品使用原则。

　医生操作时未戴口罩、帽子、个人防护不到位 无菌观念差、对个人防护重要性认识不够 加强无菌观念、严格执行无菌操作规程 换药室碘酒球罐、酒精罐过期 无菌观念差、对换药室消毒物品管理不完善 加强无菌观念，完善消毒物品管理、责任到人 微生物学监测发现铜绿假单胞菌 洗手液装置使用时间过长、未更换 1、 一次性使用洗手液，每周更换 2、 增加每日通风次数 3、 做好地面、物表消毒工作 损伤性废物容器内容物过满/收集不及时 预想节省锐器盒、减少开支、未及时收集 按规定要求及时收集废物 紫外线监测记录方法未改正 对紫外线监测记录新方法不清楚 重新规范紫外线监测记录方法并按要求记录 消毒液监测试纸过期 对消毒液监测重要性重视不够， 使用有效试纸并随时检查监测试纸有效期 无菌镊子无开启时间 无菌观念差，未按无菌操作规程操作 加强无菌观念，严格执行无菌操作规程 用后布类放置不合理 无菌观念差，未按规定放置各类物品 严格换药室区域划分，按要求放置各类物品

　治疗室用后针头散落地面 工作随意性强，安全意识差 加强安全防范意识，认真处理用后针头 损伤性锐器盒封闭不严 损伤性锐器盒使用不规范 规范损伤性锐器盒使用方法 对相关责任人提出批评；与当月绩效考核成绩挂钩；加大监督管理力度。及时发现问题及时处理。

　 院感自查问题及整改措施记录 存在问题：

　1、 、 专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

　2、 、 医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

　3、 、 没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

　4、 、 开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

　5、 、 医务人员手卫生知晓率、执行率低。

　6、 、 个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

　7、 、 医院未开展多重耐药菌监测。

　8、 、 有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

　9、 、 污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

　10、 、 医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

　整改措施：

　1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

　2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。

　4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　8、院感科加强检查。

　9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　院感科

　2020 年 9 月 26 日

篇六：院感自查存在问题及整改措施

　第 1 篇：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施

　 存在问题：

　 1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

　 2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

　 3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

　 4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

　 5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

　 6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

　 7、医院未开展多重耐药菌监测。

　 8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

　 9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

　 10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

　整改措施：

　 1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训

　计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

　 2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　 3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

　 中）。在新医院组建微生物室。

　 4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　 5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　 6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　 7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　 8、院感科加强检查。

　 9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，

　致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　 10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　 院感科

　2014 年 9 月 26 日

　 第 2 篇：护理、院感整改措施护理院感整改措施：

　 1、坚持周一或周二督查院感、护理。

　 2、规范使用输液巡视卡

　 3、化药、配药双签名

　 4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列

　 5、完善护理不良事件报告制度登记

　 6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案

　 7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮

　 8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。

　 9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。

　 10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。

　 11、护理核心制度需全面掌握

　 12、有计划练习护理操作，护理业务学习。

　第 3 篇：科室院感整改措施科室院感整改措施

　 篇 1：院感整改措施

　 二级医院评审院感存在问题整改措施

　 存在问题：

　 1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培

　 训及医院感染委员会议。

　 2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

　 3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

　 4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

　 5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

　 6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院

　 未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

　 7、医院未开展多重耐药菌监测。

　 8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科

　 室紫外线强度监测未按时进行。

　 9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

　10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

　整改措施：

　1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

　 2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　 3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

　 中）。在新医院组建微生物室。

　 4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　 5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　 6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　 7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　 8、院感科加强检查。

　9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　 10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　 院感科

　 20XX 年 9 月 26 日 篇 2：院感工作自查整改措施

　 清远市新

　 城医院

　 院感工作整改措施

　 一、规范无菌物品的消毒

　 1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　 3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用 2 个泡盘，

　 一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

　 二、规范消毒液的使用和配制

　 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

　 三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间

　1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为 10 小时。

　 2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24 小时内使用，否则重新灭

　 菌。

　 3.各类灭菌容器及瓶每周更换 2 次。

　 4.1:200 氯消净及 75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30 分钟。

　 5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。

　6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为 30-60 分钟，每 2 月

　 监测一次，均有记录。

　 7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

　 四、加强重点部门的管理

　 1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

　 2.注重病区的终末消毒；

　 3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　 五、加强职业防护

　 1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。

　2.进一步强调医务人员上班期

　间必须采取标准预防措施。

　 六、加强职业暴露的管理

　 1.对医务人员进行相关知识的培训。

　 2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

　 七、加强环境卫生及污水污物的管理

　 1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识

　 （防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2.防止医疗废物外泄； 3.加强污水余氯的监测。

　 附件：医院感染管理质量检查标准

　 医院办公室 二○一二年十二月一日

　 审批：制订：办公室 20XX 年 12 月 1 日

　 医院感染管理质量检查标准 篇 3：护理、院感整改措施

　 护理院感整改措施：

　 1、坚持周一或周二督查院感、护理。

　 2、规范使用输液巡视卡

　 3、化药、配药双签名

　 4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列

　 5、完善护理不良事件报告制度登记

　 6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案

　7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮

　 8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。

　 9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。

　 10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。

　 11、护理核心制度需全面掌握

　 12、有计划练习护理操作，护理业务学习。

　 第 4 篇：隐患及整改措施我厂目前最大的安全隐患及整改措施和方案

　 随着新设备的大量到货，起吊、装卸工作也相对增多加重，起吊、装卸工作中存在的安全隐患理所当然的成为我厂目前最大的安全隐患。

　 为了能够平稳、高效、安全、质量的完成我矿在安装期间的起吊、装卸工作，机分厂特对起吊、安装工作中的安全隐患做了进一步的整改，并制定了相关措施和方案。具体方案如下：

　 一、在安装期间，成立起吊、装卸工作组，组长为厂长，组员为行车司机、叉车司机和安全副厂长。组长负责起吊、装卸任务接到后的分工和下达任务工作；安全副厂长负责现场监督和安全指导工作；行车司机、叉车司机具体执行起吊

　和装卸工作。要求每一上岗人员都持证上岗，无证不准上岗。

　 二、每日接到起吊、装卸工作任务后，由厂长带领，首先对工作任务熟悉后，并在了解现场情况后，现场确认安全后才可下达执行工作任务。

　 三、行车司机、叉车司机执行命令之前，根据本岗“岗位描述、手指口述”工作法，对所用设备及工作现场，进行安全确认，机械安全确认后。现场安全无任何隐患后，才可启动设备，执行起吊、装卸工作。

　 四、具体安全隐患的整改措施

　 （一）每日对所用钢丝绳进行认真仔细检查，钢丝不得有断丝现象，否则及时更换。

　 （二）每日对所用设备的仪表、信号和通讯、制动系统安全保护装置检查，如有一处不合格及时更换保证其完好可靠。

　 （三）制作专门的禁令牌版：“非工作人员严禁入内”放置于行车大门口，“闲杂人员不得靠近”放置于叉车装卸现场外围，以杜绝不必要的其它意外事故的发生，确保在安全的情况下顺利工作。

　 （四）货物到货通知装卸工作后，对回来的设备进行仔细认真的检查，找出起吊、装卸挂钩和叉举的最佳位置，挂钩和装卸：

　 （五）对每日装卸的货物和装卸现场情况必须认真记录，

　特别是在装卸时出现故障的处理情况，或是装卸前处理安全隐患是的具体工作要做到上台帐、认真记录和登记。而后在次日早晨班前会上对所有机分场人员进行通报安全隐患情况，相关工作人员要及时学习、分析、更改，机分厂全体职工对装卸工作的安全隐患也要学习，理解和提出意见并最终达成进一步的合理化整改。

　 五、对上述制定的方案和措施，要求厂领导组织，除对专门起吊、装卸工作组人员学习培训外，在班前会或是周一安全学习期间对职工进行培训和学习。

　 频繁的起吊、装卸工作带来的随机性隐患也是非常可怕的，无论起吊工作的人员还是机分厂其他职工，我们将一定要高度集中，团结一致，把我们身边存在的安全隐患消灭于萌芽状态之中，争取在安装期间再打一个漂亮仗

　 安全隐患整改方案

　 机

　 分

　 厂

　 2011 年 8 月 6 日

　 第 5 篇：院感自查问题及整改措施记录***县医院院感工作自查整改措施

　 一、规范无菌物品的消毒

　 1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质

　量；

　 2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　 3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

　要求用 2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

　 二、规范消毒液的使用

　 内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　 三、严格掌握物品的消毒时间

　 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。

　 2、需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

　 （1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟；

　 （2）支气管镜浸泡不少于 20 分钟；

　 （3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟。

　（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至 30 分钟。

　 四、加强重点部门的管理

　 1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

　 2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素

　进行摸排；

　 3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　 五、加强职业防护

　 1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

　 2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　 六、加强职业暴露的管理

　 1、对医务人员进行相关知识的培训；

　 2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　 七、加强环境卫生及污水污物的管理 1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　 2、防止医疗废物外泄；

　 3、加强污水余氯的监测。

　 内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施

　 在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检...

篇七：院感自查存在问题及整改措施

　 科室存在的问题

　 一、抢救车存在的问题:1.抢救车重新归置,并设专人保管,定期检查抢救车内的物品及药品有效期。2.加强抢救的培训,包括抢救物品及抢救药品的使用,做到人人掌握。

　 二、病房存在的问题:1 病房患者住院时间较长,病房物品杂乱,空气差,物品没有进行定置定位管理。2 晨间护理流于形式,护理人员不能按时到位。3 病房管理差,

　 三、病历存在的问题:1.护理病历及医疗病历分开放置,导致责任护士对病人的情况掌握不全面,书写较繁琐。2.护理病历健康教育栏评价不及时。3.出院病历书写不及时。4.科室未做成品病历,入院评估较乱。

　 四、检查化验方面存在的问题:1.检查单发放不及时,延误患者的检查。2.血液标本管的放置不合理,容易漏抽或误抽血液标本。

　 五、输液中存在的问题:1.脂肪乳、中药前后不冲管,容易造成输液反应。2.临时医嘱较多,输液卡较乱,容易漏输液体。3.液体巡视不及时,输液卡巡视时间未勾签。

　 六、护理业务查房及护理教学查房存在的问题:1.业务查房未及时进行,记录本记录不及时。2.无业务培训计划。

　七、交接班方面存在的问题:1.交接班不严格,新入、一级、危重、手术患者交接不详细。2.由于排班不合理,导致交接班人员少,病人交接内容不全面。

　 八、高危药品存在的问题:1.高危药品如:升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制,手数调节滴速,存在安全隐患。2.科室高危药品没有明确标识,输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。

　 九、患者方面存在的问题:1.床头卡重复使用,导致字迹模糊,病人信息看不清楚,核对时易出错。2.引流袋、尿袋固定不妥。3.手术患者术晨未发放手术衣,未系腕带。4.危重、输血患者未系腕带。5.未输完的液体和冲管的液体挂在病房内,不及时收回。

　第 第 2 篇: 院感存在问题整改措施 院感检查整改措施

　 2014 年 9 月 29 日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

　 1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；

　 2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；

　3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；

　 4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；

　 5、未设置传染病预检分诊点；

　 6、医院无独立设置的营养科。

　 现场检查中：

　 1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。

　 2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

　 3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。

　 整改措施：

　 1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。

　 2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市院感检查反馈整改措施

　 级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

　3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。

　 4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。

　 5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。

　 6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。

　 7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。

　第 第 3 篇: 院感存在问题整改措施 院感检查整改措施

　一、规范无菌物品的消毒

　 1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

　 2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　 3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用 2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

　二、规范消毒液的使用

　 内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　三、严格掌握物品的消毒时间

　 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。

　 2、需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：院感检查反馈整改措施

　 （1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟；

　 （2）支气管镜浸泡不少于 20 分钟；

　 （3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟。

　 （4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至 30 分钟。

　 四、加强重点部门的管理

　 1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

　 2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

　 3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　 五、加强职业防护

　 1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

　 2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　 六、加强职业暴露的管理

　 1、对医务人员进行相关知识的培训；

　 2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　 七、加强环境卫生及污水污物的管理

　 1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　 2、防止医疗废物外泄；

　 3、加强污水余氯的监测。

　 八、加强手卫生 第 第 4 篇: 院感存在问题整改措施 院感检查整改措施

　 医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过

　程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分；是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化；提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

　 1 基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　 1.1 医院感染管理意识淡薄

　 基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均

　未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　 其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　 1.2 医院感染监控不足

　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　 其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

　 最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。

　 1.3 医院感染管理人才缺乏

　 基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培

　训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训，指导其进行正确防护。部分医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播大部分由外源性感染所致，极易造成医院感染。

　 2 基层医疗机构医院感染管理的整改措施

　 2.1 强化医院感染意识，重视医院感染管理工作

　 首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理[3]。

　 其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度[4]。应成立医院感染管理的专门管理机构――医院感染管理科，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理人员[5]。健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。

　 第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识。

　医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。同时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展[6]。

　 第四，严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源性感染的发生[7]。

　 2.2 完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范化

　 首先，建立监控网络。各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明确职责，督促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测。制定了各级工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人。采用自我检测、逐级检测、反馈检测三级质量检测方法。

　 其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的要求，定期或随机对使用

　中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。

　 最后，作好重点监测，避免医院感染暴发。先要监测好重点部门:如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等。以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴发。还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。

　 2.3 培养或引进人才，提高人员素质

　 医院感染管理对于专业人才的素质要求很高，因此基层医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训，特别是要进一步强化医院感染专(兼)职人员的专业培训[8]。

　 专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因...

篇八：院感自查存在问题及整改措施

　三、严格掌握物品的消毒时间 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。

　2、需 要 要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

　胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟； 支气管 镜 镜浸泡不少于 20 分钟； 结核杆菌、其他分枝杆菌等特 殊 殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟。

　当日不 再 再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要 消 消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消

　毒时 间 间至 30 分钟。

　四、加强重点部门的管理 1、规范重 点 点部门的流程，督导相关制度落实到位； 2、注重环节 管 管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 3 、 、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　五、加强职业防护 1、重点部门备齐防护用品，如：防 渗 渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

　2 、 、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　六、加强职业暴露的管理 1、对医务人员进行相关知识 的 的培训； 2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报 ， ，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　七、加强环 境 境卫生及污水污物的管理 1、进一步规范医疗废物分类 、 、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识；

　 2、防止医疗废物外泄； 3、加强污水余氯的监测。

　 八、加强手卫生， 福贡县医院院内感染控制管理整改 措 措施 在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部 门 门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。

　具 体 体整改内容：

　一、感染管理委员会的建设 按照感染管 理 理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合 规 规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作 中 中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。

　二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及 清 清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列 入入手术室建设的日程中来。

　三、感染疾病科建设 正在 建 建设中 四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范 已 已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的 项 项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做 B-D 实验，为 了 了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意 见 见准备开展 B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。

　五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染 管管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标 注注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人 消 消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。

　六、我院在医 疗 疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废 物 物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经 开 开展并落实到后勤部门进行订购。

　对上级检查发现的问 题 题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部 门 门对我们的整改提出宝贵意见。

　福贡县医院感染管理委 员 员会 2016 年 4 月 2 日 1、组织管理经过一系列医院 感 感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染 管 管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染 培 培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已 离 离开了原机构。

　2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布 局 局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现 象 象存在。

　3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检 测 测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为 思 思想不重视，监测意识不到位。

　4、医院感染知识培训 大 大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试， 虽 虽进行了培训，但资料欠缺， 5、规章制度方面全院的 医 医院感染管理制度各科室有感染管理

　措施，但遵照执行尚 欠 欠缺。

　6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全 部 部开展医院感染病例监测。

　7、现场提问部分护士长比 较 较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握 不 不够。

　进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原 因 因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内 感 感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条 件 件。

　医院感染管理措施：

　1、进一步加强医院感染管 理 理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院 感 感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相 关 关问题得到及时的指导和改进意见。

　2、强化领导意识 医 医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个 医 医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领 导 导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的 认 认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医 院 院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训， 强 强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的 较 较好的医院就体现了这一重要性。

　3 进一步规范我院感 染 染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院 感 感染管理措施，便于遵照执行。

　4、加

　强全体医务人员 的 的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的 建 建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和 控 控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿 于 于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的 人 人员素质参差不齐，流动性大等特 点，采取集中、个别 、 、院内、院外培训等方式，加强全 体医务人员的医院感 染 染学教育。

　5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步 发 发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量 和 和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院 感 感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措 施 施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范 化 化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。

篇九：院感自查存在问题及整改措施

　152投稿邮箱 ：sjzxyx88@126.com医院感染管理存在的问题及整改措施贾晓兰（山西省忻州市人民医院感染管理科，山西

　忻州）摘要：目的

　 分析医院感染管理存在的问题，阐述整改措施，观察整改效果。

　方法

　 以 2017 年 3 月至 2018 年 3 月实施 PDCA 循环管理模式期间的患者作为观察组，以 2017 年 3 月前实施常规管理模式期间的患者作为对照组。对照组采用常规方法管理，观察组实施PDCA 循环管理模式，详细分析导致医院感染发生的原因，并对其进行整改。整改后，观察患者的医院感染率、投诉率、满意度，观察两组护理人员的感染预防质量评分。

　结果

　 两组各指标数据对比，差异有统计学意义（P<0.05）。

　结论

　 实施 PDCA 循环模式，能够有效提高医院感染管理的整改水平，增强护理人员的技能，降低感染率。关键词：

　医院感染管理；PDCA 循环管理模式；手卫生；病房环境中图分类号：R197.32　　　文献标识码：B　　　DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.18.102本文引用格式：贾晓兰 . 医院感染管理存在的问题及整改措施 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(18):152-153.0

　 引言医院患者数量大，疾病种类多，患者机体抵抗力低，若管理不慎，医院感染的发生风险较高。医院感染的发生，易延长患者的治疗时间，增加治疗负担，且将影响医院的信誉与形象。为降低医院感染率，本文于本院 2017 年 3 月至 2018年 3 月收治的患者中，随机选取 47 例作为观察组，阐述了PDCA 循环管理模式在医院感染管理中的应用方法，并观察了整改效果。1

　 资料与方法1.1

　 一般资料以实施 PDCA 循环管理模式期间的患者作为观察组，患者性别：男∶女 =27 ∶ 20，平均年龄（54.78±30.89）岁。以实施常规管理模式期间的患者作为对照组，患者性别：男∶女 =26 ∶ 21，平均年龄（55.50±29.76）岁。两组患者一般资料具有可比性（P>0.05）。1.2

　 方法对照组采用常规方法管理，观察组实施 PDCA 循环管理模式，详细分析导致医院感染发生的原因，并对其进行整改，方法如下：

　（1）P（计划）：导致医院感染发生的原因，与“健康教育缺乏”、“环境质量低”、“手卫生未有效保持”、“缺乏监督机制”、“缺乏奖惩机制”有关。医院应从以上角度出发，制定医院感染的预防计划，降低感染率，提高患者疾病治疗的安全性。（2）D（实施）：医院应组织护理人员参与培训，增强其感染预防能力及意识。护理过程中，护理人员需主动与患者沟通，向患者强调预防感染的重要性，嘱患者保持个人卫生，勤洗手，降低感染率。为改善医院环境，护理人员需每日对病房进行打扫，保持地面及床单清洁，保证通风良好，痰液等感染源应及时处理并清除，以免增加患者感染的风险。进行护理操作前，护理人员需采用“七步洗手法”洗手，利用洗手液保持手卫生，避免护理操作的过程对患者造成感染。一次性物品不得重复利用，使用后应立即处理。为增强护理人员感染预防的积极性，医院需加强护理监督，每月不定期的对感染控制情况进行抽查。一旦发现问题，需立即处理。针对医院感染发生率较低的科室，医院需予以奖励，反之，则应予以惩罚。（3）C（检查）：医院应于每月月末，对感染的预防情况进行检查，及时发现管理方案中存在的漏洞以及不足。（4）A（调整）：针对管理方案中存在的不足，医院需及时弥补，以全面提高管理质量。1.3

　 观察指标观察患者的医院感染率、投诉率、满意度。观察两组护理人员的感染预防质量评分，包括理论知识、无菌操作技能、环境护理、手卫生保持情况 4 项指标，每项指标各 100 分，得分越高，代表感染预防能力越高。1.4

　 统计学方法采用 SPSS21.0 软件处理数据，计数资料采用 χ 2 检验，以（%）表示。计量资料采用 t 检验，以（均数 ± 标准差）表示。P<0.05 视为差异有统计学意义。2

　 结果2.1

　 两组感染预防效果比较观察组患者感染率 2.13%、投诉率为 0、满意度 95.74%。对照组患者感染率 10.64%、投诉率 8.51%、满意度 76.60%，两组数据差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。表 1

　两组感染预防效果比较 [n（%）]组别 感染 投诉 满意观察组（n=47）

　1（2.13）

　0（0）

　45（95.74）对照组（n=47）

　5（10.64）

　4（8.51）

　36（76.60）P <0.05 <0.05 <0.052.2

　 两组感染预防能力比较观察组护理人员理论知识（91.78±2.16）分、无菌操作（93.62±1.40）分、环 境 护 理（92.05±0.17）分、手 卫 生保持（97.88±1.34）分，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。表 2

　两组感染预防能力比较 [ ( ±s )，分 ]组别 理论知识 无菌操作 环境护理 手卫生观察组（n=47）91.78±2.16 93.62±1.40 92.05±0.17 97.88±1.34对照组（n=47）70.38±2.99 74.58±3.52 68.90±2.95 78.41±2.06P <0.05 <0.05 <0.05 <0.053

　 讨论医院管理因素、患者因素、护理人员因素为导致医院感染发生的主要因素。常规医院感染管理方法存在一定的不足及漏洞[1] 。加之护理人员感染预防意识缺乏，预防能力不足，医院感染的发生率较高，患者满意度有待提升。PDCA 循环管理模式，由休哈特博士首次提出，又称“戴明环”。该模式将全面、连续的管理思想引入到了管理过程中，要求通过“计划”、“实施”、“检查”、“调整”四大流程，展开管理活动，提高管理质量[2] 。目前，PDCA 管理模式已被普遍应用到了护理过程中，且应用价值已被无数次证实。以PDCA 循环管理模式为基础，对医院感染进行管理，对管理模式整改水平的提高具有重要价值。PDCA 循环管理模式实施期间，由医院组织护理人员参与培训，可增强其感染预防意识，提高预防技能，有助于降低医院感染率[3-5] 。由护理人员加强对环境的护理，并对患者进行健康教育，可严格控制空气及物品微生物浓度，增强患者的感染自我预防能力，达到·医院管理·

　世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 18 期

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　投稿邮箱 ：sjzxyx88@126.com减少医院感染的目的[6] 。严格落实无菌操作，严格保持手卫生，按规定处理一次性物品，可避免患者因护理操作而发生医院感染。加强对感染预防问题的监督，实施奖惩机制，可实现对护理人员的激励，增强其感染预防动力及积极性，降低医院感染率，提高管理水平[7] 。本文研究发现，实施 PDCA循环管理模式后，与常规管理相比，护理人员知识掌握情况及实践能力更强。进一步观察发现，本组患者感染率 2.13%、投诉率为 0、满意度 95.74%，与常规管理相比，医院感染率更低，患者满意度更高。邹文娇等[8]在研究中，同样观察了医院感染管理的整改效果。结果显示，予以整改后，患者医院感染率为 1.98%。该学者的研究结果与本文基本一致，均证实了医院感染管理整改的重要性。综上所述，医院应实施 PDCA 循环模式，对医院感染管理进行整改，以增强护理人员的理论知识掌握水平与感染预防技能，降低感染率，提高患者的满意度。参考文献[1] 　 余亚飞 , 曹庆华 , 曾少华 . 脑血管病患者介入治疗后医院感染病原菌与影响因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志 ,2018,28(23):3590-3593.[2] 　 阿丽努尔·阿不都热合曼 . 医护一体医院感染预防与控制模式在医院感染管理中的效果观察 [J]. 临床医药文献电子杂志 ,2018,5(89):188.[3] 　 任旭，李燕 . 医院感染管理存在的问题及改进措施探讨 [J]. 中国实用医药，2015（4）：249-250.[4] 　 叶菁 . 讨论医院感染管理中存在的问题及解决措施 [J]. 中国卫生标准管理，2015（12）：10-11.[5] 　 刘艳 . 医院感染控制中存在的护理管理问题及应对措施分析 [J]. 中国医药指南，2016（4）：221-222.[6] 　 徐显萍 . 当前医院感染管理中存在的主要问题和对策 [J]. 世界最新医学信息文摘，2016，16（57）：224-225.[7] 　 于天艳 . 院内感染控制中护理管理存在的问题及应对策略探讨 [J]. 中国卫生产业，2017（6）：148-149.[8] 　 邹文娇 , 李琴 , 陈真飞 .1872 例医院感染患者感染发生部位致病菌的分布及其防治对策 [J]. 抗感染药学 ,2018,18(10):1734-1736.丁胺醇属于 β2 受体激动剂，此药经过雾化吸入后，可以激活患者 β2 受体，对支气管平滑肌起到舒张作用，对患者的气道进行扩张，同时此药可以抑制炎性因子的释放，并降低血管通透性；布地奈德属于糖皮质激素，此药可以聚集在患者的气道黏膜上，使平滑肌细胞处于良好的运行状态，并且此药可以抑制炎性因子，有效促进患者病情好转。本文研究得出，观察组患者接受布地奈德与沙丁胺醇雾化吸入联合治疗，其临床治疗总有效率为 96.77%，与对照组患者的临床治疗总有效率对比，组间差异有统计学意义，P<0.05；观察组患者退热时间为（1.84±0.18）d、止咳时间为（8.49±0.83）d、平喘时间为（2.24±0.23）d、啰音消失时间为（6.15±0.62）d，与对照组患者的退热时间、止咳时间、平喘时间、啰音消失时间对比，差异具有统计学意义，P<0.05。综上所述，支气管哮喘急性发作期患者接受布地奈德与沙丁胺醇雾化吸入联合治疗，可以快速改善患者的临床症状，提高治疗效果。参考文献[1] 　 钟远芹 , 蓝伟峰 . 布地奈德联合沙丁胺醇治疗支气管哮喘的效果及对患者 TGF-β1、CRP 水平和肺功能的影响 [J]. 广东医学 ,2016,37(6):915-917.[2] 　 吕昊泽 , 刘仲祥 , 侯松萍，等 . 布地奈德、沙丁胺醇联合噻托溴铵治疗老年支气管哮喘效果分析 [J]. 中国老年学杂志 ,2016,36(16):4001-4002.[3] 　 李 喆 , 朱 应 群 , 何 龙 培，等 . 沙 丁 胺 醇 联 合 布 地 奈 德 雾 化 吸 入治疗老年支气管哮喘急性发作的效果观察 [J]. 国际医药卫生导报 ,2018,24(11):1682-1684.[4] 　 张坤峰 , 陈辉 , 丁劲松，等 . 布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入对支气管哮喘患者 Th17/Treg 平衡的影响及与气道重塑的相关性 [J]. 海南医学院学报 ,2017,23(11):1474-1477.[5] 　 周未来 , 沙磊 , 彭裕民，等 . 沙丁胺醇联合布地奈德氧气雾化吸入治疗支气管哮喘急性发作的疗效观察 [J]. 基层医学论坛 ,2018,22(19):2629-2630.[6] 　 路文科 . 沙丁胺醇与布地奈德联用对老年支气管哮喘合并肺部细菌感染患者血气指标的改善作用 [J]. 临床医学研究与实践 ,2018,3(23):39-40.[7] 　 罗琼 . 布地奈德联合沙丁胺醇治疗支气管哮喘的效果及对患者 TGF-β1、CRP 水平和肺功能的影响 [J]. 临床医药文献电子杂志 ,2017,4(85):16799.[8] 　 葛月平 . 布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入对小儿支气管哮喘疾病的治疗作用及价值分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2015,15(72):81-81.得患者发生高尿酸血症的概率增高，本研究结果也证实了这一点[7,8] 。而左氧氟沙星则对患者肾脏功能影响较小。为了探讨治疗肺结核合并糖尿病患者的更加安全有效的用药方案，本研究对吡嗪酰胺和左氧氟沙星两种药物的应用效果进行了观察，结果表明，使用左氧氟沙星治疗的研究组患者的痰菌转阴率更高，且患者肾功能受到的影响更小，没有患者出现肾功能损伤，在其他不良反应，如皮疹、胃肠道不良反应方面，研究组的发生率也明显比使用吡嗪酰胺治疗的对照组患者低。由此可见，在肺结核合并糖尿病患者治疗中使用左氧氟沙星比吡嗪酰胺更具优势。但是值得注意的是，在使用左氧氟沙星治疗过程中也应当加强对患者肾功能、中枢神经系统等异常反应的观察，做好患者病情评估，合理调整用药方案，从而更好地保障患者治疗安全。参考文献[1] 　 王丽梅 . 初治单纯肺结核与糖尿病合并肺结核的对比观察 [J]. 中国实用医药 ,2019,14(01):54-55.[2] 　 姜继军 . 肺结核合并糖尿病的治疗方法及临床预后评价 [J]. 中国卫生标准管理 ,2018,9(23):77-79.[3] 　 杨小东 . 不同药物治疗肺结核合并糖尿病的临床效果观察 [J]. 北方药学 ,2018,15(12):127-128.[4] 　 梁静 , 梁汉成 , 卢歆韵 . 吡嗪酰胺与左氧氟沙星治疗肺结核合并糖尿病的临床效果对比 [J]. 中国医学工程 ,2018,26(09):72-74.[5] 　 杨玲 . 肺结核合并糖尿病患者的临床特点及抗结核治疗效果 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(47):45,48.[6] 　 崔淑云 . 肺结核合并糖尿病患者治疗效果的临床研究 [J]. 糖尿病新世界 ,2018,21(18):38-39.[7] 　 吴璇 , 王勃 , 毛晓辉 , 等 . 左氧氟沙星与吡嗪酰胺治疗肺结核合并糖尿病的临床比较 [J]. 药物评价研究 ,2016,39(04):660-663.[8] 　 王舜 . 左氧氟沙星替代吡嗪酰胺治疗初治涂阳肺结核的临床观察 [J].中国初级卫生保健 ,2013,27(04):102-103.( 上接第 140 页 )( 上接第 141 页 )